創傷在PTSD之外的一種樣貌--道德傷害(moral injury)

11/17/2024 , , ,

 



Derek Farrel在工作坊中提到研究道德傷害(也有翻譯作道德損傷，英文是moral injury)和創傷後壓力症候群的專家。

 

Gabriella Lettini強調了社會和文化背景

社會期望：不只是內心衝突，還與社會對個人的期望與支持有關。當周遭環境無法支持個人的道德信念，容易加深傷害。

社會理解和支持：不只損害個人的身分認同，也影響與他人的關係。需要社會和文化的理解和支持。

 

Jeremy Jinkerson對道德傷害的定義

當個人感到核心道德信念受到侵犯或背叛時，產生的存在層面、心理、社交、情感或靈性上的損害，並且表現為羞愧、內疚、自責或自我破壞行為。與PTSD有部分重疊，道德傷害的症狀更著重於內心的道德衝突和情感困擾，而PTSD則更多與外部創傷事件的回憶和反應。

 

Jeremy找了曾經參與過戰爭的軍人，研究道德傷害和創傷後壓力症候群對於這些軍人的影響(主要針對自殺行為)，以及分析道德傷害和創傷後壓力症候群的相似及相異處。以下是閱讀研究的筆記：

 

違背道德信念的心理負擔

過去十年來，越來越多的關注集中於戰爭中可能違背軍人道德信念的行為所帶來的心理後果，這些行為可能導致道德傷害（moral injury）。道德傷害被認為是由可能具有道德傷害影響的事件（pMIE）引起的，例如過度暴力、領導失敗、未能拯救生命或防止受傷，或傷害或殺害非戰鬥人員的行為。

 

內疚、羞愧導致憂鬱、焦慮

具有道德傷害影響的事件引發的強烈情緒反應，如內疚、羞恥、失去意義、難以原諒，以及精神/存在危機。這些反應和情緒統稱為道德傷害。道德傷害的核心症狀（如內疚、羞恥）被認為會導致次級後果，例如憂鬱、焦慮、自殺想法與行為，以及物質使用。

 

與PTSD做區分

道德傷害的獨特特徵包括喜樂不能(anhedonia)、憤怒、羞恥、內疚以及對自己的敵意，而 PTSD 則以閃回、記憶喪失、惡夢、失眠和驚嚇反應為特徵。

 

PTSD、道德傷害與曾戰鬥退伍軍人自殺行為

Jinkerson研究分析道德傷害與 PTSD 在戰鬥退伍軍人中的相似與差異。探討四個因子與戰鬥退伍軍人自殺行為的關聯。

 

l  第一因子 包含閃回、記憶喪失、驚嚇反射和噩夢，主要對應 PTSD 的症狀。

l  第二因子 由內疚和羞恥感構成，反映了道德傷害的核心症狀。

l  第三因子 包括快樂缺乏、憂鬱、焦慮、憤怒、信任喪失和社會孤立，與創傷後常見的精神共病相關。

l  第四因子 僅由生活意義喪失組成。

 

在 DSM-IV-TR 到 DSM-5的過渡中，情緒與思想的負面改變被納入 PTSD。 可能可以視為將「道德傷害」症狀納入更廣泛的 PTSD 框架之內。。

 

第三因子似乎最適合被歸類為與 PTSD 和道德傷害經常共同呈現的精神共病。該因子同時包括道德傷害的某些症狀（如內疚和羞恥之外的症狀）以及 PTSD 所特有的思想與情緒的負面改變。

 

自我導向與他人導向的道德傷害

l  自我導向：例如，實施行為（如執行一項行動）和疏忽行為（如未能阻止他人錯誤行為）可能更容易導致自我導向的道德傷害，而這類經歷通常伴隨內疚和羞恥感。

l  他人導向：，背叛或領導失職的行為可能引發他人導向的道德傷害，並更可能導致憤怒、厭惡和不信任。

 

內疚與羞恥感與共病症狀，可能導致戰鬥退伍軍人自殺行為

道德傷害的核心症狀（內疚與羞恥感）及其他共病心理問題（如憂鬱與快樂缺乏），對於戰鬥退伍軍人的自殺行為影響更大。提醒情緒與認知的負面改變在評估戰鬥退伍軍人自殺行為風險時的重要。

 

在工作坊的QA中，聽眾詢問如果一個人同時有道德傷害及創傷後壓力症候群的情況，在考慮治療的順序，是應該要先從道德傷害，還是應該先從創傷後壓力症候群來介入。Derek Farrel的回答，簡短的提到應該要一起處理。在接下來的治療歷程中，我想練習將道德傷害的觀點，加入到治療當中。Farrel提到慈悲就是能跟經驗者的感受在一起 (felt with)，連結之後又能夠分開來提供一些可能有幫助的介入。

 

參考資料：

Battles, A. R., Jinkerson, J., Kelley, M. L., & Mason, R. A. (2022). Structural examination of moral injury and PTSD and their associations with suicidal behavior among combat veterans. Journal of Community Engagement and Scholarship, 13(4).


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